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招標(biāo)代理公司（立即查看） 受業(yè)主單位（立即查看） 委托，于2025-03-13在采購(gòu)與招標(biāo)網(wǎng)發(fā)布 酒泉市醫(yī)療保障局購(gòu)買(mǎi)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鹬悄軐徍朔?wù)項(xiàng)目。現(xiàn)邀請(qǐng)全國(guó)供應(yīng)商參與投標(biāo)，有意向的單位請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系項(xiàng)目聯(lián)系人參與投標(biāo)。 （略）第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鹬悄軐徍朔?wù)（略）辦公（略）發(fā)展和改革（略）公共（略）關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)（略）公共資源交易工作意見(jiàn)的通知》（甘政辦發(fā)〔（略）〕6號(hào)）、《（略）印發(fā)關(guān)于進(jìn)一（略）采購(gòu)效率的意見(jiàn)的通知》酒政辦發(fā)〔（略）〕（略）號(hào)、《（略）關(guān)于限額以下非（略）項(xiàng)目發(fā)包方式的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》（酒政辦發(fā)〔（略）〕（略）的委托，對(duì)“（略）第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鹬悄軐徍朔?wù)項(xiàng)目”以邀請(qǐng)方式進(jìn)行采購(gòu)，（略）、甘肅辰德利（略）三家單位參與本項(xiàng)目競(jìng)價(jià)?，F(xiàn)將相關(guān)事宜公告如下：一、項(xiàng)目編號(hào)：JQYGCG-GS（略）YS-（略）-（略）號(hào)二、項(xiàng)目總預(yù)算金額：小寫(xiě)：￥（略）.（略）（大寫(xiě)：人民幣（略））三、采購(gòu)內(nèi)容（略）年度第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保基金智能審核服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“智能審核服務(wù)”）項(xiàng)目進(jìn)行采購(gòu)，項(xiàng)目?jī)?nèi)容為依托甘（略）的智能監(jiān)管模塊基礎(chǔ)版本，積極完善更加適（略）實(shí)際的智能監(jiān)管體系，綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)（略）析等信息技術(shù)，充（略）發(fā)揮智能監(jiān)控和審核作用,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理,構(gòu)建貫穿事前、事中審核全過(guò)程、“（略）+線下”相結(jié)合的新型基金稽核工作機(jī)制，在住院醫(yī)?；饘徍巳采w的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)門(mén)診醫(yī)?；饘徍巳采w。有效規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，防范基金（略）風(fēng)險(xiǎn)，全面（略）醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化水平，確保（略）審核應(yīng)用工作（略）前列。四、服務(wù)要求第三方服務(wù)機(jī)（略）為核心，利用自身專(zhuān)業(yè)能力和創(chuàng)新信息（略），配以醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員，為醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人等服務(wù)對(duì)象提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，同（略））確定的應(yīng)用業(yè)務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其他業(yè)務(wù)需求提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)及應(yīng)用。在對(duì)（略）年開(kāi)展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)審核的基礎(chǔ)上，對(duì)其全年門(mén)診數(shù)據(jù)開(kāi)展智能審核工作，包括定點(diǎn)藥店、診所等醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全年的門(mén)診數(shù)據(jù)開(kāi)展智能審核工作。（一）完善審核規(guī)則不斷優(yōu)化完善規(guī)則庫(kù)的配置工作，特別是加強(qiáng)對(duì)住院和門(mén)診規(guī)則的評(píng)估和上新工作。一是在全面應(yīng)用國(guó)家、（略）級(jí)規(guī)則庫(kù)的基礎(chǔ)上，將歷年國(guó)家、（略）飛行檢查、日常稽核形成的負(fù)面清單嵌入規(guī)則庫(kù)，進(jìn)一步完善本地規(guī)則庫(kù)，使規(guī)則設(shè)置更加精準(zhǔn)、科學(xué)、合理。二是不斷完善知識(shí)庫(kù)內(nèi)容，拓寬知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用范圍，保持其在行業(yè)內(nèi)的權(quán)威性和專(zhuān)業(yè)性，并努力將其推行成為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。三是收集各地醫(yī)保智能審核工作動(dòng)態(tài)，根（略）的實(shí)際情況與管理要求，持續(xù)完善現(xiàn)有審核規(guī)則的內(nèi)涵細(xì)目。四是探索新的審核規(guī)則。通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，針對(duì)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展研究，制定解決方案，將其成果形成數(shù)字化、邏輯化的電子規(guī)范，應(yīng)用到醫(yī)保智能審核等工作中，并在應(yīng)用中根據(jù)客觀實(shí)際情況不斷完善。五是加強(qiáng)對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策的研究、關(guān)注各地醫(yī)保管理的實(shí)際動(dòng)態(tài)，研發(fā)新的住院和門(mén)診審核規(guī)則。（二）全流（略）應(yīng)用技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)隨著門(mén)診智能審核工作的開(kāi)展，涉及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍較廣、數(shù)量較多，在第一季度進(jìn)行一次集中（略）培訓(xùn)工作（（略）巡回覆蓋），（略）本（略）（（略）、（略））醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員（包括藥店、診所、（略）衛(wèi)生室等）門(mén)診和住院醫(yī)保（略）操作、申訴佐證資料的（略）規(guī)范、違規(guī)問(wèn)題相關(guān)規(guī)則設(shè)置及專(zhuān)業(yè)知識(shí)解讀，兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題的審核和確認(rèn)、事前提醒功能的應(yīng)用等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。年中或年末再開(kāi)展一次集中（略）培訓(xùn)（（略）巡回覆蓋），積極開(kāi)展以崗培訓(xùn)，并實(shí)時(shí)答疑（略）操作相關(guān)問(wèn)題，解決堵點(diǎn)，確保醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核工作人員能夠熟練使用醫(yī)（略）。每月通過(guò)（略）對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題開(kāi)展相關(guān)規(guī)則政策及專(zhuān)業(yè)知識(shí)解讀，先培訓(xùn)，再進(jìn)入審核流程，提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管效能。（三）全覆蓋進(jìn)行醫(yī)?；鹬悄軐徍朔?wù)利用甘肅（略）的醫(yī)（略），配備具有副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、信息類(lèi)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，并熟練掌握醫(yī)保相關(guān)政策，（略）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（略）年1月1日至（略）年（略）月（略）日門(mén)診（略）審核業(yè)務(wù)，包含初審-反饋-申訴-復(fù)審等審核流程，同時(shí)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員以崗代訓(xùn)，使其能夠熟練掌握審核全流程。按照相關(guān)文件要求，（略）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用和明細(xì)進(jìn)行全方位（略）%篩查，對(duì)篩查數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行人工校驗(yàn)篩選后再下發(fā)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按月（季度）審核、拒付，并于審核完成5個(gè)工作日內(nèi)形成書(shū)面報(bào)告提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。1.單據(jù)初審（略）提示的門(mén)診和住院疑似違規(guī)結(jié)算單據(jù)進(jìn)行初審，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策、規(guī)則設(shè)置等實(shí)際情況逐單全面高效審核，將人工校驗(yàn)篩選篩查后數(shù)據(jù)再下發(fā)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，確保下發(fā)審核結(jié)果的準(zhǔn)確。2.單據(jù)復(fù)審。通過(guò)甘（略）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下發(fā)初審違規(guī)結(jié)果后，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)兩定（略）對(duì)扣款結(jié)果或金額存在疑問(wèn)的，進(jìn)行申訴反（略）證據(jù)、申訴理由、申訴附件、（略）核查病歷、處方等方式，評(píng)判申（略）反饋至相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并對(duì)審核過(guò)程及評(píng)審結(jié)果予以說(shuō)明，并向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，督促各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按時(shí)完成申訴工作，保證門(mén)診和住院醫(yī)?；饘徍斯ぷ靼磿r(shí)完成。3.單據(jù)終審。醫(yī)保經(jīng)辦人員與三方審核（略）析人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)本月審核結(jié)果，并將數(shù)據(jù)完成終審關(guān)閉操作，負(fù)責(zé)將最終審核結(jié)果違規(guī)明細(xì)單據(jù)提交到（略）”，終審后將所有住院和門(mén)診違規(guī)數(shù)據(jù)明細(xì)（略）。（四）申訴（合議）評(píng)審服務(wù)聘請(qǐng)權(quán)威的醫(yī)保、醫(yī)療、藥學(xué)、信息專(zhuān)家（略）溝通申訴（合議（略）證據(jù)、申訴理由、申訴附件（略）、（略）核查病歷、處方等方式，評(píng)判申訴（合議）是否通過(guò)（略）反饋至醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，完成全審核流程并提供專(zhuān)家咨詢服務(wù)和專(zhuān)家論證服務(wù)（留有專(zhuān)家討論資料或會(huì)議記錄）。當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)涉及違規(guī)單據(jù)的臨床爭(zhēng)議，經(jīng)過(guò)多次溝通反饋，雙方無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)的，（略）的協(xié)助下發(fā)起專(zhuān)家評(píng)審，選派相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家（略）與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)面對(duì)面進(jìn)行陳述申辯，最終形成確認(rèn)金額。智能審核經(jīng)辦流程申訴合議流程，第三方組織專(zhuān)家討論相關(guān)費(fèi)用合規(guī)與否，要留有專(zhuān)家討論資料或會(huì)議記錄。（五）推動(dòng)事前提醒功能應(yīng)用推動(dòng)事前提醒功能應(yīng)用。一是指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)（略）中嵌入規(guī)則，開(kāi)展事前提醒，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成事前提醒接口改造工作及應(yīng)用。在患者就醫(yī)登記、醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑（處方）時(shí)，發(fā)生違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥，不合理收費(fèi)行為時(shí)實(shí)時(shí)提醒。二是通過(guò)事后審核違規(guī)（略）析，梳理明確的違規(guī)項(xiàng)目和違規(guī)內(nèi)容，并將相關(guān)審核規(guī)則完善到事前、事中接口中。通過(guò)事前提醒，告知醫(yī)療服務(wù)提供者，及時(shí)預(yù)警不合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為，從而使事前提醒功能得到充（略）應(yīng)用，使同類(lèi)問(wèn)題在事前環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)預(yù)警、提示，防止重復(fù)發(fā)生。（六）做好大數(shù)據(jù)（略）析服務(wù)按月或季度加載住院和門(mén)診數(shù)據(jù)，及時(shí)同步完成門(mén)診和住院全流程審核服務(wù)工作，并于審核完成5個(gè)工作日內(nèi)形成工作報(bào)告。定期開(kāi)展醫(yī)保審核大數(shù)據(jù)（略）析工作，從醫(yī)學(xué)藥學(xué)的維度，對(duì)門(mén)診和住院兩個(gè)方面進(jìn)行全面深入的（略）析和挖掘。幫助醫(yī)保基金管理者全面、深入地了解醫(yī)?；鸸芾憩F(xiàn)狀，并能夠?yàn)獒t(yī)保管理政策制定者提供政策調(diào)（略）的數(shù)據(jù)依據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（略）為季度（略）析報(bào)告、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)（略）析報(bào)告和臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)項(xiàng)（略）析報(bào)告。1.季度（略）析。按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類(lèi)別、（略）域、規(guī)則、金額等進(jìn)行（略）類(lèi)統(tǒng)計(jì)（略）運(yùn)行（略）在技術(shù)及核查規(guī)則設(shè)置方面的調(diào)（略），按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類(lèi)別、（略）域、規(guī)則、金額等統(tǒng)計(jì)（略）類(lèi)進(jìn)（略）工作存在的問(wèn)題及意見(jiàn)，并提出下一階段的工作計(jì)劃。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)（略）析。提取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每季度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況數(shù)據(jù)，按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類(lèi)別（略）類(lèi)統(tǒng)計(jì)住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌（略）金額、人次均住院費(fèi)用、人次均統(tǒng)籌（略）金額、平均住院天數(shù)、同期增長(zhǎng)率、藥品、檢查檢驗(yàn)、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例、純自費(fèi)占比，門(mén)診總費(fèi)用、統(tǒng)籌（略）金額、人次均門(mén)診費(fèi)用、人次均統(tǒng)籌（略）金額、同期增長(zhǎng)率等數(shù)據(jù)，形成（略）析報(bào)告。3.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)項(xiàng)（略）析。提取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)臨床門(mén)診和住院可疑違規(guī)情況項(xiàng)目數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)（略）類(lèi)形成數(shù)據(jù)（略）析報(bào)告，報(bào)告的內(nèi)容包括門(mén)診和住院違反臨床相關(guān)規(guī)則的可疑違規(guī)明細(xì)數(shù)量、（略）間內(nèi)可疑違規(guī)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)（略）析、可疑違規(guī)具體項(xiàng)目的適用范圍情況及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可疑違規(guī)使用的部（略）病例（案例）情況進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)項(xiàng)（略）析。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)（略）析報(bào)告情況進(jìn)行自查及（略）改，（略）提交書(shū)面反饋意見(jiàn)。根據(jù)審核數(shù)據(jù)結(jié)果，通過(guò)智能審核和大數(shù)據(jù)（略）析，提供數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計(jì)（略）析和決策支持服務(wù)，準(zhǔn)確反映門(mén)診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況、提出合理化建議；每季度出具一次醫(yī)保智能審核（略）析報(bào)告，每半年和全年出具一次醫(yī)保智能審核（略）析報(bào)告。（七）內(nèi)控及評(píng)價(jià)服務(wù)按照國(guó)家（略）要求，建立健全門(mén)診和住院（略）初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，（略）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)（各級(jí)經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）開(kāi)展基金監(jiān)管行為規(guī)范，基金監(jiān)管工作效率等方面的（略）析工作，并最（略）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的基金監(jiān)管能力、同級(jí)別醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，建立健全基金監(jiān)管的內(nèi)控機(jī)制。（八）服務(wù)保障措施1.內(nèi)部控制保障（略）相關(guān)的工作守則和規(guī)章制度，依法依規(guī)行事。建立會(huì)議管理制度，針對(duì)日常工作、規(guī)則完善，組織定期和不定期的工作會(huì)議，對(duì)涉及臨床有爭(zhēng)議的問(wèn)題單據(jù)組織專(zhuān)家評(píng)審，及對(duì)重大工作事項(xiàng)組織聯(lián)席會(huì)議等會(huì)議制度保障工作進(jìn)度。2.信息安全保障工作中接觸的信息涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保（略）保證信息在傳遞過(guò)程中，（略）使用人員的安全保密級(jí)別有明確的（略）絡(luò)控制、操作人員權(quán)限控制、密碼管理、數(shù)據(jù)加密等各個(gè)技術(shù)層面均進(jìn)行全（略）和人員操作的安全，確保各類(lèi)（略）日志，對(duì)所有人員的操作均詳細(xì)記錄，確保所有操作的可追溯性。3.服務(wù)團(tuán)隊(duì)保障成（略）醫(yī)?；鹬悄軐徍朔?wù)組，明確服務(wù)經(jīng)理和服務(wù)人員，且保持項(xiàng)目服務(wù)團(tuán)隊(duì)及人員相對(duì)固定。服務(wù)組組成人員疑似問(wèn)題數(shù)據(jù)核查要具有醫(yī)保審核經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、病案學(xué)、護(hù)理學(xué)、信息類(lèi)、財(cái)會(huì)類(lèi)等專(zhuān)家，專(zhuān)家達(dá)到副主任醫(yī)師、藥師、（略）信息審核操作人員要具備豐富的信息技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)及完善的信息技術(shù)技能，要熟（略）的醫(yī)保政策，熟練掌（略）全流程操作業(yè)務(wù)。五、服務(wù)期限醫(yī)保第三方智能審核服務(wù)期限：1年。服務(wù)期截止前完成（略）年1月-（略）年（略）月的住院和門(mén)診數(shù)據(jù)審核（略）資源（略）配情況，數(shù)據(jù)審核以月或季度為單位進(jìn)行，按每季度、半年和全年度各提交審核結(jié)果報(bào)告。六、采購(gòu)預(yù)算金額本項(xiàng)目的采購(gòu)預(yù)算（略）小寫(xiě):￥（略）.（略），大寫(xiě):人民幣（略）。?七、競(jìng)價(jià)辦法本項(xiàng)目采用最低評(píng)標(biāo)價(jià)法。八、投標(biāo)人資格要求：1.投標(biāo)人必須具有獨(dú)立法人資格，須提供具有合法有效的企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證或“三證合一”（經(jīng)營(yíng)范圍包含業(yè)務(wù)須與本項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容）；2.投標(biāo)人具備履行合同所必須的設(shè)備和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力；3.投標(biāo)人提供法定代表人（略）明（若有委托人時(shí)需同時(shí)提供法定代表人（略））（格式詳見(jiàn)附件1）;4.投標(biāo)人需提供響應(yīng)采購(gòu)公告內(nèi)容的承諾（格式詳見(jiàn)附件2）。注：（1）以上資格要求文件加蓋供應(yīng)商公章以掃描件形式（PDF格式）（略）至酒（略）,供應(yīng)商提交的以上所有證明文件及材料必須清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)，按要求進(jìn)行（略）。逾期未（略）或（略）不合格的企業(yè)將被拒絕。（2）供應(yīng)商要為自己（略）資料的真?zhèn)涡载?fù)責(zé)，并接受社會(huì)監(jiān)督。九、（略）資質(zhì)證明文件截止時(shí)間及競(jìng)價(jià)截止時(shí)間：（略）酒（略）（http:（略）.cn）陽(yáng)光招標(biāo)